CORTISOLO

Prove di soppressione con dosi basse di desametazone

Questi test vengono usati per  stabilire la presenza di una S. di Cushing indipendentemente dalla sua causa. Il desametazone inibisce la liberazione ipofisaria di ACTH, con conseguente diminuzione della concentrazione dei corticosteroidi plasmatici e urinari, dando luogo ad una inibizione a feedback dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Nella S. di Cushing, essendo alterato questo meccanismo, la secrezione di steroidi non viene soppressa in maniera normale.

1) test di soppressione notturna con 1 mg di desametazone

Si somministra 1 mg per os di desametazone alle 23 e la mattina successiva si esegue il prelievo determinando la cortisolemia. La S. di Cushing può essere esclusa se i livelli di cortisolo non superano i 5 mg/dl. Se i livelli sono maggiori di 10 mg/dl esiste un sospetto di S. di Cushing che va confermato con altre procedure diagnostiche. Oltre il 98% dei pz con S. di Cushing risponde al test con risposte anormali, sono rari i falsi negativi.

Il 15% degli obesi e il 25% dei pz ospedalizzati per malattie croniche danno falsi positivi.

Falsi positivi al test possono essere portatori di malattie acute, depressione, ansia, alcolismo, iperestrogenismo, uremia.

Pz che assumono barbiturici, fenitoina ed altri farmaci stimolanti gli enzimi microsomiali presentano un accellerato metabolismo del desametazone e pertanto  non hanno soppressione dell’ACTH.

2) test dei 2 giorni con dosaggi bassi di desametazone

Prima dell’inizio del test si raccolgono le urine delle 24 ore. Si somministrano 0,5 mg di desametazone ogni 6 ore per 2 giorni consecutivi, si raccolgono le urine del secondo giorno di somministrazione del desametazone e si esgue il prelievo venoso al mattino del terzo giorno, almeno 6 ore dopo l’ultima sommministrazione del cortisonico.

I pz. non affetti da S. di Cushing presentano i livelli di 17-idrossicorticosteroidi urinari inferiori a 4 mg./24 ore o minori di 1 mg./g.  di creatinina urinaria nel 2° giorno di somministrazione del desametazone. Il cortisolo libero urinario nei pz. sani non supera i 25 mg/24 ore. I valori del cortisolo plasmatico considerati normali al prelievo mattutino non superano i 5 mg/dl.

Il 95% dei portatori di S. di Cushing presentano risposte anormali al test, raramente possono esserci falsi positivi in pz con iperestrogenismo e obesità. I farmaci che influenzano il test sono gli stessi del test precedente.

Prove di soppressione con alte dosi di desametazone

Questi test servono a differenziare la malattia di Cushing (ipersecrezione ipofisaria di ACTH) dalla sindrome da ACTH ectopico e dai tumori surrenalici, dato che nella malattia di Cusching l’asse ipotalamo ipofisi è  sopprimibile con dosi sovrafisiologiche di glucocorticoidi, mentre in caso di tumori surrenalici o sindrome da ACTH ectopico, la secrezione di cortisolo è autonoma e pertanto non sopprimibile.

1) test di soppressione notturna con dosi elevate di desametazone

Il mattino precedente il test si preleva un campione per determinare la cortisolemia, si somministrano 8 mg di desametazone alle ore 23 dello stesso giorno e alle 8 del mattino seguente si esegue il prelievo per dosare di nuovo il cortisolo.

Nei 95% dei pz con malattia di Cushing il cortisolo plasmatico del secondo prelievo scende del 50% rispetto al campione basale, mentre nei portatori di tumori surrenalici producenti cortisolo o nei portatori di sindrome da ACTH ectopico non c’è variazione.

2) test dei 2 giorni con dosi massive

Si raccolgono le urine delle 24 ore, terminata la raccolta si somministrano 2 mg di desametazone per os ogni 6 ore per due giorni raccogliendo le urine del 2° giorno della somministrazione del desametazone.

I pz con malattia di Cusching presentano una riduzione dell’escrezione urinaria dei 17-idrossicorticosteroidi urinari a valori del 50% rispetto ai basali, mentre i portatori di tumore surrenalico o sindrome da ACTH ectopico non presentano variazioni.

Test di stimolazione del cortisolo con ACTH sintetico (test al synachten)

Questo test misura la risposta surrenalica acuta all’ACTH e viene usato per la diagnosi della insufficienza surrenalica primitiva e di quella secondaria.

Per il test non è necassario digiuno preventivo, si preleva un campione per determinare il cortisolo basale, poi si inietta 0,25 (1 fiala) di ACTH sintetico per via im o ev prelevando ulteriori campione a 30 e 60 minuti. Il test è normale se (controllare i valori del laboratorio)

CURVA DA CARICO ORALE CON DOSE DIMEZZATA (MINI CURVA)

Dovrebbe essere effettuata su tutte le gravide. Alla 24a-28a settimana anticipando alla 14a – 16a settimana se ad alto rischio.(marcata obesità, familiarità di primo grado per diabete, precedente diabete mellito gestazionale DGM, precedenti nati macrosomici) ripetendola alla 24a-28a se negativo.
Il cut off è 140 mg/dl se positiva (> 140 mg/dl) si dovrà eseguire la OGGT entro una settimana.

1. Nei tre giorni che precedono il test il paziente deve avere un’alimentazione libera e varia contenente almeno 150 g di carboidrati al giorno (pane, pasta, riso), esercitare una normale attività muscolare e non assumere farmaci capaci di interferire con la tolleranza glucidica ( es.Cortisone ed estroprogestinici) e con la determinazione della glicemia.

2. Il test non ha valore diagnostico in situazioni che possano interferire con l’assorbimento e l’utilizzazione del glucosio (stati febbrili, trauma, gastroenteronastomosi, etc.)

3. La mattina del prelievo presentarsi, prima delle ore 9.00, a digiuno da almeno 10 ore e da non più di 16,e senza aver fumato nelle ultime 24 ore.
   Il paziente dovrà rimanere in laboratorio per almeno 1 ora, salvo diversa prescrizione del medico curante. 

4. Dopo l’effettuazione di un prelievo di base ( se i valori lo consentiranno) al paziente verranno somministrati 50 gr di glucosio (Il tempo di ingestione non deve andare oltre i 5 minuti).
   Per tutta la durata del test il paziente deve restare seduto o disteso, non deve mangiare o fumare.

5. Verrà effettuato un secondo prelievo dopo 60 minuti.

CURVA DA CARICO ORALE IN GRAVIDANZA

Il test da carico orale di glucosio (Oral Glucose Tolerance Test, OGTT o tolleranza al glucosio) si effettua nelle gravide in cui i valori di glicemia a digiuno superino i 95-100 mg/100 mL.

1. Nei tre giorni che precedono il test il paziente deve avere un’alimentazione libera e varia contenente almeno 150 g di carboidrati al giorno (pane, pasta, riso), esercitare una normale attività muscolare e non assumere farmaci capaci di interferire con la tolleranza glucidica ( es.Cortisone ed estroprogestinici) e con la determinazione della glicemia.

2. Il test non ha valore diagnostico in situazioni che possano interferire con l’assorbimento e l’utilizzazione del glucosio (stati febbrili, trauma, gastroenteronastomosi, etc.)

3. La mattina del prelievo presentarsi, prima delle ore 9.00, a digiuno da almeno 10 ore e da non più di 16,e senza aver fumato nelle ultime 24 ore.
   Il paziente dovrà rimanere in laboratorio per almeno 2 ore, salvo diversa prescrizione del medico curante. 

4. Dopo l’effettuazione di un prelievo di base ( se i valori lo consentiranno) al paziente verranno somministrati 75 gr di glucosio (Il tempo di ingestione non deve andare oltre i 5 minuti).
   Per tutta la durata del test il paziente deve restare seduto o disteso, non deve mangiare o fumare.

5. Quindi verranno effettuati dei prelievi a tempi fissi: 60;120 Minuti.

6. Il diabete gestazionale viene diagnosticato quando si raggiungono due o più dei seguenti valori dopo un carico di 75 g di glucosio: glicemia a digiuno superiore a 105 mg/100 mL; glicemia dopo 1 ora superiore a 190 mg/100 mL; glicemia dopo 2 ore superiore a 165 mg/100 mL.

CURVA DA CARICO ORALE NEGLI ADULTI

Il test da carico orale di glucosio (Oral Glucose Tolerance Test, OGTT o tolleranza al glucosio) si effettua in quei pazienti in cui è stato riscontrato un valore glicemico compreso tra 115 e 140 mg/100 mL ed in chi è ad alto rischio di diabete (familiarità) ma mostra valori glicemici a digiuno normali

• Nei tre giorni che precedono il test il paziente deve avere un’alimentazione libera e varia contenente almeno 150 g di carboidrati al giorno (pane, pasta, riso), esercitare una normale attività muscolare e non assumere farmaci capaci di interferire con la tolleranza glucidica ( es.Cortisone ed estroprogestinici) e con la determinazione della glicemia.

•  Il test non ha valore diagnostico in situazioni che possano interferire con l’assorbimento e l’utilizzazione del glucosio (stati febbrili, trauma, gastroenteronastomosi, etc.)

•  E’ sconsigliabile eseguire il test in periodo mestruale

• La mattina del prelievo presentarsi, prima delle ore 9.00, a digiuno da almeno 10 ore e da non più di 16,e senza aver fumato nelle ultime 24 ore.
  Il paziente dovrà rimanere in laboratorio per almeno 2 ore , salvo diversa prescrizione del medico curante.

• Dopo l’effettuazione di un prelievo di base ( se i valori lo consentiranno) al paziente verranno somministrati 75 gr di glucosio (Il tempo di ingestione non deve andare oltre i 5 minuti). 
  Per tutta la durata del test il paziente deve restare seduto o disteso, non deve mangiare o fumare.

• Quindi verranno effettuati dei prelievi a tempi fissi: 60;120 Minuti.

• Il test è positivo quando il valore dell’ultimo campione glicemico, dopo un carico orale di 75 mg di glucosio, e quello di almeno un altro prelievo superano i 200 mg/100 mL. Si parla di alterata tolleranza al glucosio quando il valore della glicemia a digiuno è inferiore a 140 mg/100 mL e, dopo OGTT, il valore a distanza di 2 ore dall’inizio del test è compreso fra 140 e 200 mg/100 mL, con almeno un altro valore superiore a 200 mg/100 mL.

CURVA DA CARICO ORALE NEI BAMBINI

• Nei tre giorni che precedono il test il paziente deve avere un’alimentazione libera e varia contenente almeno 150 g di carboidrati al giorno (pane, pasta, riso), esercitare una normale attività muscolare e non assumere farmaci capaci di interferire con la tolleranza glucidica ( es.Cortisone ed estroprogestinici) e con la determinazione della glicemia.

• Il test non ha valore diagnostico in situazioni che possano interferire con l’assorbimento e l’utilizzazione del glucosio (stati febbrili, trauma, gastroenteronastomosi, etc.)

• La mattina del prelievo presentarsi, prima delle ore 9.00, a digiuno da almeno 10 ore e da non più di 16,e senza aver fumato nelle ultime 24 ore.
  Il paziente dovrà rimanere in laboratorio per almeno 2 ore e mezzo, salvo diversa prescrizione del medico curante.

• Dopo l’effettuazione di un prelievo di base ( se i valori lo consentiranno) al paziente verranno somministrati 1,75 gr di glucosio per Kg di peso ideale, in relazione all’altezza del soggetto fino alla dose massima di 75 gr. (Il tempo di ingestione non deve andare oltre i 5 minuti).
  Per tutta la durata del test il paziente deve restare seduto o disteso, non deve mangiare o fumare.

• Quindi verranno effettuati dei prelievi a tempi fissi: 30;60;120;150 Minuti. Verranno inoltre raccolte le urine al termine del test.

DOSAGGIO DELL’INSULINA DOPO CARICO DI GLUCOSIO

Nei giorni precedenti il test è necessario seguire una dieta bilanciata normocalorica contenente almeno 200 grammi di carboidrati al giorno (pane, pasta, riso), dopo un digiuno di 10 – 12 ore si esegue un prelievo basale e si somministra la soluzione di 75 gr. glucosio. Ulteriori prelievi vanno eseguiti a  60,  120 minuti.
Si determina sul siero il valore dell’insulina.

Nei 5 giorni che precedono il test il paziente (se possibile) deve seguire una alimentazione contenente un normale contenuto di sodio e sospendere l’assunzione di farmaci ipotensivi.
Il paziente dovrà rimanere disteso per circa tre ore, dopo le quali verrà effettuato il prelievo.
In alternativa, ove sia possibile, si può eseguire il prelievo la mattina al risveglio, prima che il paziente si sia alzato.

Si consiglia telefonare per appuntamento.

DOSAGGIO DELLA RENINA E DELL’ALDOSTERONE IN ORTOSTATISMO

Nei 5 giorni che precedono il test il paziente (se possibile) deve assumere una dieta contenente un normale contenuto di sodio e sospendere l’assunzione di farmaci ipotensivi.
Dopo 3 ore dal risveglio o almeno 1 ora di deambulazione a passo veloce si esegue il prelievo per la determinazione di renina e/o  aldosterone (ortostatismo).

DOSAGGIO DELL’HGH CON STIMOLO DI GLUCAGONE

Si somministra per via im o sottocute 1 mg di glucagone negli adulti e 0,5 mg nei bambini al di sotto dei 12 anni.

I prelievi vanno eseguiti a – 30 minuti, 0, 30, 60, 90, 120, 150, 180 minuti.

Controindicazioni al test sono: diabete scompensato, feocromocitoma, ipertensione grave, aritmie cardiache.

Non risultano differenze di risposta al test tra i due sessi.

Normalmente il picco massimo do hGH si osserva tra il 90° e il 150° minuto dopo lo stimolo con glucagone, anche se è possibile osservare il picco massimo al 180° minuto. Il picco di hGH nei soggetti normali può arrivare a 40 – 60 ng/ml.

Normalmente questo test non si effettua sui bambini.

Si somministra per via ev rapida insulina ad azione rapida, 0,1 U/Kg è il dosaggio medio normale, se è presente iposurrenalismo o ipopituitarismo il dosaggio dell’insulina va ridotto a 0,05 U/Kg, se è presente acromegalia il dosaggio dell’insulina va aumentato a 0,2 – 0,3 U/Kg.

I prelievi vanno eseguiti a  – 30 minuti, 0, 30, 45, 60, 90 minuti.

Controindicazioni al test sono: cardiopatia ischemica, aritmie cardiache, epilessia e iposurrenalismo grave.

NB: è necessario disporre di soluzione glucosata al 40% da iniettare in caso di ipoglicemia grave (solitamente i disturbi più intensi avvengono tra il 30° e il 45° minuto del test).

Contemporaneamente al dosaggio dell’hGH sui campioni si effettua anche il dosaggio della glicemia per confermare che ci sia stata una riduzione della glicemia del 30 – 40% necessaria a stimolare i centri ipotalamici deputati al controllo della secrezione dell’hGH.

Il 10 – 15% dei pazienti normali non risponde allo stimolo insulinico incrementando la secrezione di hGH. La risposta ipofisaria all’ipoglicemia insulinica nei soggetti normali è estremamente varia raggiungendo concentrazioni di hGH tra 8 e 60 ng/ml, di solito l’incremento maggiore si ha tra il 45° e il 60° minuto.

TSH

Si somministrano 400 o 500 mg di TRH (la somministrazione, di solito, è e.v., può anche essere i.m. o per infusione venosa continua). Se la somministrazione avviene per via venosa in bolo i prelievi ematici vanno eseguiti a 0, 30 e 60 minuti. Il TSH aumenta rapidamente, raggiungendo il picco massimo dopo 15-30 minuti e riducendosi più lentamente (qualche ora).

Il TRH test è una prova fondamentale per distinguere l’ipotiroidismo secondario (ipofisario) dal terziario (ipotalamico), nell’ipotiroidismo secondario c’è una risposta ridotta o assente, nel terziario, nonostante i bassi valori del TSH, del T3 e del T4, c’è una risposta anche se ritardata rispetto ai pz. sani.

Pz. con ipotiroidismo primitivo sub-clinico (TSH normale, ormoni tiroidei con valori dubbi) rispondono in maniera esagerata e protratta nel tempo al TRH test. Nell’ipertiroidismo di qualsiasi origine il TSH non aumenta in seguito a stimolo con TRH come pure non aumenta in tutti quei casi dove vengono assunti ormoni tiroidei a scopo terapeutico.

Esecuzione del test

Adulti e minori con peso > di 50 Kg: 200 mcg di TRH e.v.

Bambini con peso inferiore a 50 Kg: 1 mcg di TRH/Kg e.v.

Prelevare il campione per il dosaggio basale, iniettare e.v. la dose di TRH, ripetere i prelievi a 30, 60 minuti e determinare i valori di TSH dei campioni ottenuti

Eutiroidismo                <= 4                                        <= 25

Ipertiroidismo                < 4                                         < 4 nessun incremento

Ipotiroidismo                  > 4                                         > 25 forte incremento

Ipotiroidismo II            non rilevebile                              nessun incremento